Berriak

Galdera: Norepinefrina eskuragarritasun handiko sendagaia da, zain barnetik (IV) infusio jarraitu gisa ematen dena. Basopresore bat da, normalean titratzen dena hipotentsio larria edo shocka duten heldu eta haur larrietan, fluidoen rehidratazio egokia izan arren irauten duenetan. Titrazioan edo dosian izandako errore txikiek ere, baita tratamenduan atzerapenek ere, albo-ondorio arriskutsuak sor ditzakete. Osasun Sistema Multizentrikoak duela gutxi bidali zion ISMPri 2020an eta 2021ean gertatu ziren 106 norepinefrina erroreren kausa komunen analisi (CCA) baten emaitzak. CCArekin gertaera anitz aztertzeak erakundeei erroko kausa komunak eta sistemaren ahultasunak biltzeko aukera ematen die. Erakundearen txosten-programaren eta infusio-ponpa adimendunen datuak erabili ziren errore potentzialak identifikatzeko.
ISMPk noradrenalinarekin lotutako 16 txosten jaso zituen 2020an eta 2021ean ISMP Medikazio Akatsen Berri Emateko Programa Nazionalaren (ISMP MERP) bidez. Txosten horien heren batek izen, etiketa edo ontzi antzekoekin lotutako arriskuei buruzkoak ziren, baina ez zen akatsik jakinarazi. Zazpi norepinefrina pazienteen akatsen txostenak argitaratu ditugu: lau dosifikazio akats (2020ko apirilaren 16a; 2021eko abuztuaren 26a; 2022ko otsailaren 24a); kontzentrazio okerraren akats bat; sendagaiaren titrazio okerraren akats bat; norepinefrina infusioaren etenaldi ustekabekoa. 16 ISMP txosten guztiak CCA osasun sistema multizentrikoan gehitu ziren (n=106) eta sendagaien erabilera prozesuko urrats bakoitzerako emaitza bateratuak (N=122) behean erakusten dira. Jakinarazitako akatsa kausa ohiko batzuen adibide bat emateko sartu da.
Errezetatu. Errezetatze-erroreekin lotutako hainbat faktore kausal identifikatu ditugu, besteak beste, ahozko aginduen erabilera beharrezkoa ez izatea, norepinefrina agindu-multzorik erabili gabe errezetatzea, eta helburu eta/edo titrazio-parametro argiak edo ziurgabeak ez izatea (batez ere agindu-multzoak erabiltzen ez badira). Batzuetan, agindutako titrazio-parametroak zorrotzegiak edo praktikoak ez dira (adibidez, agindutako gehikuntzak handiegiak dira), eta horrek zaildu egiten du erizainek pazientearen odol-presioa kontrolatzerakoan betetzea. Beste kasu batzuetan, medikuek pisuan oinarritutako edo pisuan oinarritutako dosiak errezeta ditzakete, baina batzuetan nahasgarria da hau. Kutxatik kanpo errezetatzeak medikuei akatsak egiteko probabilitatea handitzen die, ponpen programazio-erroreak barne, ponpen liburutegian bi dosifikazio-aukera daudelako eskuragarri. Horrez gain, atzerapenak jakinarazi dira, aginduak pisuan oinarritutako eta pisuan oinarritutako dosifikazio-argibideak barne hartzen zituztenean eskaera argitzeko beharra izan zutenak.
Mediku batek erizain bati norepinefrina errezeta bat idazteko eskatzen dio odol-presio ezegonkorra duen paziente bati. Erizainak agindua medikuak ahoz agindu bezala sartu zuen: 0,05 mcg/kg/min zain barnean, 65 mmHg-tik gorako batez besteko arteria-presio (MAP) bateraino titratua. Baina medikuaren dosi-argibideek pisuan oinarritutako dosi-igoera ez-oinarritua eta pisuan oinarritutako gehienezko dosia nahasten dituzte: 5 mcg/min-ko erritmoan titratu 5 minuturo, 1,5 mcg/kg/min-ko gehienezko dosiraino. Erakundearen infusio-ponpa adimendunak ezin izan zuen mcg/min dosia pisuan oinarritutako gehienezko dosira, mcg/kg/min-ra, titratu. Farmazialariek argibideak medikuekin kontsultatu behar izan zituzten, eta horrek atzerapenak eragin zituen arreta emateko orduan.
Prestatu eta banatu. Prestaketa eta dosifikazio akats asko farmaziako lan-karga gehiegizkoaren ondorio dira, eta areagotu egiten dira farmaziako langileek norepinefrina infusioen kontzentrazio maximoa behar dutelako (32 mg/250 ml) (503B formulazioko farmazietan eskuragarri, baina ez toki guztietan). Hainbat zeregin aldi berean egitea eta nekea eragiten dute. Banaketa-erroreen beste kausa ohiko batzuk poltsa hermetikoetan ezkutatuta dauden noradrenalina-etiketak eta farmaziako langileek banaketaren premia ez ulertzea dira.
Norepinefrina eta nikardipina batera emateak gaizki funtzionatu zuen anbar koloreko poltsa batean. Infusio ilunen kasuan, dosifikazio-sistemak bi etiketa inprimatu zituen, bat infusio-poltsan bertan eta bestea anbar koloreko poltsaren kanpoaldean. Norepinefrina infusioak nahi gabe "nicardipina" etiketa zuten anbar koloreko paketeetan sartu ziren, produktua paziente ezberdinek erabiltzeko banatu aurretik, eta alderantziz. Ez ziren akatsak antzeman eman edo dosifikatu aurretik. Nikardipinarekin tratatutako pazienteari norepinefrina eman zitzaion, baina ez zuen epe luzerako kalterik eragin.
administrazio-erroreak. Ohiko erroreen artean, dosi edo kontzentrazio errore okerra, tasa errore okerra eta sendagai errore okerra daude. Errore horietako gehienak infusio-ponpa adimendunaren programazio okerraren ondorio dira, neurri batean sendagaien liburutegian dosiaren hautaketa egoteagatik, bai pisuaren arabera, bai hori gabe; biltegiratze erroreak; eten edo esekita dauden infusioen konexioa eta berriro konektatzea pazienteari infusio okerra hasi zitzaion edo lerroak ez zituen markatu eta ez zituen jarraitu infusioa hastean edo berriro hastean. Zerbait gaizki joan zen larrialdi-geletan eta ebakuntza-geletan, eta ponpa adimendunaren bateragarritasuna ez zegoen eskuragarri osasun-erregistro elektronikoekin (EHR). Ehunen kalteak eragin dituen extrabasazioa ere jakinarazi da.
Erizainak norepinefrina eman zuen agindu bezala, 0,1 µg/kg/min-ko abiaduran. Ponpa 0,1 mcg/kg/min emateko programatu beharrean, erizainak ponpa 0,1 mcg/min emateko programatu zuen. Ondorioz, pazienteak agindutakoa baino 80 aldiz norepinefrina gutxiago jaso zuen. Infusioa pixkanaka titratu eta 1,5 µg/min-ko abiadurara iritsi zenean, erizainak erabaki zuen agindutako gehienezko mugara iritsi zela, 1,5 µg/kg/min. Pazientearen batez besteko arteria-presioa oraindik anormala zenez, bigarren basopresore bat gehitu zitzaion.
Inbentarioa eta biltegiratzea. Errore gehienak banaketa automatikoko armairuak (ADC) betetzean edo norepinefrina flaskoak kodetutako gurdietan aldatzean gertatzen dira. Inbentario-errore horien arrazoi nagusia etiketatze eta ontziratze bera da. Hala ere, beste kausa ohiko batzuk ere identifikatu dira, hala nola, ADC-n norepinefrina infusioen maila estandar baxuak, pazienteentzako arreta-unitatearen beharrak asetzeko nahikoak ez zirenak, eta horrek tratamenduaren atzerapenak eragiten zituen farmaziek gabeziaren ondorioz infusioak prestatu behar bazituzten. ADC gordetzean norepinefrina produktu bakoitzaren barra-kodea ez eskaneatzea beste errore-iturri ohikoa da.
Farmazialariak, nahi gabe, ADCa farmazian prestatutako 32 mg/250 ml-ko norepinefrina disoluzioarekin bete zuen fabrikatzailearen 4 mg/250 ml-ko aurrez-nahasketaren tiraderan. Erizainak errore bat izan zuen ADCtik 4 mg/250 ml-ko norepinefrina infusioa jasotzen saiatzean. Infusio bakoitzaren barra-kodea ez zen eskaneatu ADCan sartu aurretik. Erizainak konturatu zenean ADCan 32 mg/250 ml-ko poltsa bat bakarrik zegoela (ADCaren hozkailuan egon beharko luke), kontzentrazio zuzena eskatu zuen. 4 mg/250 ml-ko norepinefrina infusio-disoluzioak ez daude farmazietan eskuragarri, fabrikatzaileak ez duelako aurrez nahastutako 4 mg/250 ml-ko paketerik, eta horrek atzerapenak eragiten ditu infusioa nahasteko laguntzan.
monitore. Pazienteen jarraipen okerra, norepinefrina infusioen dosia eskaera-parametroetatik kanpo doitzea eta hurrengo infusio-poltsa noiz behar den ez aurreikustea dira monitorizazio-erroreen kausa ohikoenak.
"Ez berpizteko" agindua zuen paziente hiltzorian zegoen bati norepinefrina injektatzen diote, bere familiak agur esan ahal izateko adina irauteko. Norepinefrina infusioa amaitu zen, eta ez zegoen poltsa soberan ADCn. Erizainak berehala deitu zuen farmaziara eta poltsa berri bat eskatu zuen. Farmaziak ez zuen denborarik izan sendagaia prestatzeko pazientea hil eta familiari agur esan aurretik.
Arriskua. Akatsik eragin ez duten arrisku guztiak ISMPri jakinarazten zaizkio eta antzeko etiketatzea edo sendagaien izenak dituzte. Txosten gehienek adierazten dute 503B azpikontratatzaileek banatzen dituzten norepinefrina infusioen kontzentrazio desberdinen ontziak eta etiketak ia berdinak direla.
Praktika seguruetarako gomendioak. Kontuan hartu gomendio hauek zure instalazioaren estrategia garatzerakoan edo berrikustean, norepinefrina (eta beste basopresore) infusioen erabilera seguruan akatsak murrizteko:
kontzentrazio mugatua. Paziente pediatriko eta/edo helduen tratamendurako kontzentrazio kopuru mugatu baterako estandarizatua. Zehaztu infusio kontzentratuenaren pisu muga, fluidoen murrizketa duten edo norepinefrina dosi handiagoak behar dituzten pazienteentzat gordetzeko (poltsaren aldaketak minimizatzeko).
Aukeratu dosifikazio-metodo bakarra. Estandarizatu norepinefrina infusio-errezetak gorputz-pisuan oinarrituta (mcg/kg/min) edo pisurik gabe (mcg/min) errore-arriskua murrizteko. Amerikako Osasun Sistemako Farmazialarien Elkartearen (ASHP) Segurtasun Arauen Ekimenak4 norepinefrina dosifikazio-unitateak mikrogramo/kg/minututan erabiltzea gomendatzen du. Ospitale batzuek dosifikazioa mikrogramo minutukotara estandariza dezakete medikuaren lehentasunen arabera; biak onargarriak dira, baina bi dosifikazio-aukera ez dira onartzen.
Eskaera estandarraren txantiloiaren arabera errezetatzea eskatzen du. Norepinefrina infusioaren errezeta eskaera estandar baten txantiloi bat erabiliz egin behar da, nahi den kontzentraziorako, neur daitekeen titrazio-helbururako (adibidez, PAS, odol-presio sistolikoa), titrazio-parametroetarako (adibidez, hasierako dosia, dosi-tartea, handitze-unitatea eta dosifikazio-maiztasuna) gora edo behera, administrazio-bidea eta gainditu behar ez den gehienezko dosia eta/edo artatzen duen medikuari deitu behar zaio. Eskaera hauek farmaziaren ilaran lehentasuna izan dezaten, lehenetsitako erantzun-denbora "stat" izan behar da.
Mugatu ahozko aginduak. Mugatu ahozko aginduak benetako larrialdietara edo medikuak fisikoki ezin duenean agindu bat elektronikoki sartu edo idatzi. Medikuek beren antolaketak egin behar dituzte, aringarri-egoerak ez badaude behintzat.
Erosi prest egindako disoluzioak eskuragarri daudenean. Erabili fabrikatzaileen norepinefrina aurrez nahastutako disoluzioen kontzentrazioak eta/edo hirugarrenen saltzaileek prestatutako disoluzioak (adibidez, 503B) farmaziako prestaketa denbora murrizteko, tratamenduaren atzerapenak murrizteko eta farmaziako formulazio akatsak saihesteko.
kontzentrazio diferentziala. Kontzentrazio desberdinak bereizteko, dosifikazioa eman aurretik bisualki bereizi.
Eman ADC tasa maila egokiak. Egin ADC hornidura eta eman norepinefrina infusio egokiak pazientearen beharrak asetzeko. Jarrai ezazu erabilera eta egokitu estandar mailak behar izanez gero.
Sortu eskaeraren araberako lote-prozesaketarako eta/edo konposaketarako prozesuak. Berreskuratu gabeko gehienezko kontzentrazioa nahasteko denbora behar denez, farmaziek hainbat estrategia erabil ditzakete prestaketa eta entrega puntuala lehenesteko, besteak beste, dosifikazioa eta/edo konprimitzea ontziak ordu gutxiren buruan hutsik daudenean, arreta-puntuak edo posta elektroniko bidezko jakinarazpenak prestatu behar direla eskatuta.
Pakete/fiala bakoitza eskaneatzen da. Prestaketan, banaketan edo biltegiratzean akatsak saihesteko, eskaneatu norepinefrina infusio-poltsa edo fiala bakoitzaren barra-kodea, ADCan prestatu, banatu edo biltegiratu aurretik egiaztatzeko. Barra-kodeak paketeari zuzenean itsatsita dauden etiketetan bakarrik erabil daitezke.
Begiratu poltsaren etiketa. Ohiko dosifikazio-egiaztapen batean argiarekiko poltsa hermetikoa erabiltzen bada, norepinefrina infusioa aldi baterako poltsatik atera behar da proba egiteko. Bestela, jarri argiarekiko babes-poltsa bat infusioaren gainean proba egin aurretik eta sartu poltsan proba egin ondoren berehala.
Sortu jarraibideak. Ezarri norepinefrinaren (edo beste sendagai titratuaren) infusio-titraziorako jarraibideak (edo protokoloa), besteak beste, kontzentrazio estandarrak, dosi-tarte seguruak, titrazio-dosi-gehikuntza tipikoak, titrazio-maiztasuna (minutuak), dosi/tasa maximoa, oinarrizko maila eta beharrezko monitorizazioa. Ahal bada, lotu gomendioak Medikamentuen Erregelamenduko Erregistroan (MAR) dagoen titrazio-aginduarekin.
Erabili ponpa adimendun bat. Norepinefrina infusio guztiak Dosi Erroreen Murrizketa Sistema (DERS) gaituta duen infusio ponpa adimendun bat erabiliz infusatzen eta titratzen dira, DERSek osasun-profesionalei errezeta, kalkulu edo programazio errore posibleen berri eman diezaien.
Bateragarritasuna gaitu. Ahal den neurrian, osasun-erregistro elektronikoekin bateragarria den bi norabideko infusio-ponpa adimendun bat gaitu. Elkarreragingarritasunak ponpak medikuak agindutako infusio-ezarpen egiaztatuekin aurrez betetzea ahalbidetzen du (gutxienez titrazioaren hasieran) eta, gainera, farmazialarien kontzientzia areagotzen du titratutako infusioetan zenbat geratzen den jakiteko.
Markatu lerroak eta trazatu hodiak. Etiketatu infusio-lerro bakoitza ponparen gainean eta pazientearen sarbide-puntutik gertu. Gainera, norepinefrina-poltsa edo infusio-tasa hasi edo aldatu aurretik, eskuz bideratu hodia disoluzio-ontzitik ponpara eta pazientera, ponpa/kanala eta administrazio-bidea zuzenak direla egiaztatzeko.
Onartu ikuskapena. Infusio berri bat eteten denean, ikuskapen tekniko bat (adibidez, barra-kodea) beharrezkoa da sendagaia/soluzioa, sendagaiaren kontzentrazioa eta pazientea egiaztatzeko.
Gelditu infusioa. Norepinefrina infusioa eten eta 2 orduko epean pazientea egonkor badago, kontuan hartu tratatzen ari den medikuarengandik eteteko agindua lortzea. Infusioa eten ondoren, deskonektatu berehala infusioa pazientearengandik, atera ponpatik eta bota ezazu ustekabeko administrazioa saihesteko. Infusioa pazientearengandik ere deskonektatu behar da infusioa 2 ordu baino gehiagoz eten egiten bada.
Ezarri extrabasazio-protokolo bat. Ezarri norepinefrina aparra ateratzeko extrabasazio-protokolo bat. Erizainei erregimen honen berri eman behar zaie, fentolamina mesilatoarekin egindako tratamendua eta kaltetutako eremuan konpresa hotzak saihestea barne, ehunen kaltea areagotu baitezake.
Ebaluatu titrazio-praktika. Langileek norepinefrina infusiorako gomendioak, protokoloak eta medikuen errezeta espezifikoak betetzen dituzten kontrolatu, baita pazienteen emaitzak ere. Neurrien adibideen artean daude eskaerarako beharrezkoak diren titrazio-parametroak betetzea; tratamendua atzeratzea; DERS gaituta duten ponpa adimendunak erabiltzea (eta elkarreragingarritasuna); infusioa aurrez zehaztutako tasan hastea; titrazioa agindutako maiztasunaren eta dosifikazio-parametroen arabera; ponpa adimendunak maiztasunaren eta dosi motaren berri ematen dizu, titrazio-parametroen dokumentazioa (dosi-aldaketekin bat etorri behar du) eta pazienteak tratamenduan zehar izan ditzakeen kalteak.